Aanvraag verwerken

Inschrijven Zwemplezierles

Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Geslacht*
Geboortedatum*
Datum dd-mm-jjjj
Postcode*
Huisnummer*
Huisnummertoevoeging
Straat*
Woonplaats*
Land*
Telefoonnummer*
Alternatief (nood)nummer
E-mailadres*
Opmerkingen
Inschrijfgeld (€ 25,00)*
Betalen via iDeal verzekert een directe plaatsing op de wachtlijst. Bij handmatig overboeken kan mogelijk vertraging optreden.